[Müraciət ünvanlanan polis idarəsi / şöbəsi və ya digər səlahiyyətli orqanın adı]

Müraciət edən: [soyad, ad, ata adı]
Ünvan: [yazışma üçün ünvan]
Telefon: [əlaqə nömrəsi]
E-poçt: [varsa]

ŞİKAYƏT ƏRİZƏSİ

[tarix] [şəxs / təşkilat] ilə [xidmətin təsviri] barədə razılaşdım. Xidmətin həcmi, qiyməti və başa çatma tarixi: [şərtlər]. Razılaşma [yazılı müqavilə / yazışma / şifahi] formasında olub.

[tarix] [məbləğ və valyuta] avans ödəmişəm. Faktiki görülən iş və ya göstərilən xidmət: [olubsa həcmini yazın]. Öhdəliyin icra edilməməsindən əlavə, ilkin aldatma şübhəsini yaradan hallar: [konkret faktlar]. İcra və ya pulun geri qaytarılması üçün müraciətlərim: [tarixlər və cavablar].

Mənə dəymiş zərər: [məbləğ və valyuta; məlum deyilsə bunu qeyd edin].
İndiyədək geri qaytarılan pul / əmlak: [məbləğ və ya təsvir; yoxdursa qeyd edin].

XAHİŞ EDİRƏM:
1. Müraciətim qeydə alınsın və göstərdiyim hallar araşdırılsın.
2. Təqdim etdiyim məlumat və sübutlar yoxlanılsın, hadisəyə hüquqi qiymət verilsin.
3. Əsaslar olduqda hüquqlarımın və vurulmuş zərərin bərpası üçün səlahiyyət daxilində qanuni tədbirlər görülsün.
4. Müraciətin qeydiyyatı və baxılmasının nəticəsi barədə mənə məlumat verilsin.

Əlavələr: [sənədin adı, tarixi, səhifə / fayl sayı]
1. [...]
2. [...]

Tarix: [gün / ay / il]
İmza: __________
Soyad, ad: __________