[Müraciət ünvanlanan polis idarəsi / şöbəsi və ya digər səlahiyyətli orqanın adı]

Müraciət edən: [soyad, ad, ata adı]
Ünvan: [yazışma üçün ünvan]
Telefon: [əlaqə nömrəsi]
E-poçt: [varsa]

ŞİKAYƏT ƏRİZƏSİ

[tarix] [şəxs / şirkət / vasitəçi] mənə [işəgötürənin adı, vəzifə, iş yeri] üzrə işə düzəlməyi vəd etdi. Bu şəxslə [elan, tanışlıq, sosial şəbəkə və ya digər yol] vasitəsilə əlaqə qurmuşam. Onun öz səlahiyyəti və işə qəbul imkanı barədə söylədikləri: [dəqiq məlumat].

Məndən [xidmət haqqı, sənədləşmə, təlim və ya deyilən başqa məqsəd] adı ilə [məbləğ və valyuta] istənildi. [tarixlər] [ödəniş üsulu, alan şəxs / hesab] vasitəsilə ödəniş etdim. İşə başlama üçün deyilən tarix və şərtlər: [məlumat]. Müqavilə və ya qəbz: [varsa rekvizitləri; yoxdursa qeyd edin].

Sonradan baş verənlər və ilkin məlumatın doğru olmaması şübhəsini yaradan hallar: [konkret faktlar]. İşəgötürənlə əlaqə saxlamısınızsa, verilən cavab: [tarix və cavab]. Pulun geri qaytarılması tələblərim və nəticəsi: [tarix və cavablar].

Mənə dəymiş zərər: [məbləğ və valyuta; məlum deyilsə bunu qeyd edin].
İndiyədək geri qaytarılan pul / əmlak: [məbləğ və ya təsvir; yoxdursa qeyd edin].

XAHİŞ EDİRƏM:
1. Müraciətim qeydə alınsın və göstərdiyim hallar araşdırılsın.
2. Təqdim etdiyim məlumat və sübutlar yoxlanılsın, hadisəyə hüquqi qiymət verilsin.
3. Əsaslar olduqda hüquqlarımın və vurulmuş zərərin bərpası üçün səlahiyyət daxilində qanuni tədbirlər görülsün.
4. Müraciətin qeydiyyatı və baxılmasının nəticəsi barədə mənə məlumat verilsin.

Əlavələr: [sənədin adı, tarixi, səhifə / fayl sayı]
1. [...]
2. [...]

Tarix: [gün / ay / il]
İmza: __________
Soyad, ad: __________