[Müraciət ünvanlanan polis idarəsi / şöbəsi və ya digər səlahiyyətli orqanın adı]

Müraciət edən: [soyad, ad, ata adı]
Ünvan: [yazışma üçün ünvan]
Telefon: [əlaqə nömrəsi]
E-poçt: [varsa]

ŞİKAYƏT ƏRİZƏSİ

[tarix və yer] mənə [vəd və ya təqdim edilmiş məlumat] bildirildi. Bu məlumata əsasən [şəxsə / hesaba] [məbləğ və valyuta] verdim. Ödəniş [üsul, tarix, əməliyyat istinadı] ilə həyata keçirildi.

Sonradan [konkret hadisələr və tarixlər] baş verdi. Aldadılmış ola biləcəyimi düşündürən hallar bunlardır: [müşahidə etdiyiniz faktları və mənbələrini yazın]. Qarşı tərəflə əlaqə cəhdlərim və cavabları: [tarixlər və cavablar].

Mənə dəymiş zərər: [məbləğ və valyuta; məlum deyilsə bunu qeyd edin].
İndiyədək geri qaytarılan pul / əmlak: [məbləğ və ya təsvir; yoxdursa qeyd edin].

XAHİŞ EDİRƏM:
1. Müraciətim qeydə alınsın və göstərdiyim hallar araşdırılsın.
2. Təqdim etdiyim məlumat və sübutlar yoxlanılsın, hadisəyə hüquqi qiymət verilsin.
3. Əsaslar olduqda hüquqlarımın və vurulmuş zərərin bərpası üçün səlahiyyət daxilində qanuni tədbirlər görülsün.
4. Müraciətin qeydiyyatı və baxılmasının nəticəsi barədə mənə məlumat verilsin.

Əlavələr: [sənədin adı, tarixi, səhifə / fayl sayı]
1. [...]
2. [...]

Tarix: [gün / ay / il]
İmza: __________
Soyad, ad: __________